治疗 II 型内漏新技术：保留栓移植物的动脉瘤内缝合术

II 同型内漏是腹心肌梗死糙（AAA）闽南语内翻修奥义（EVAR）后常见的并发症。多数 II 同型内漏呈良性表现，但少数可导致糙闽南语进行性扩展甚至时有发生 AAA 脱落。

II 同型内漏的经典之作外科疗程方法是施压血栓外科疗程，但并非每同上病征皆可最终。由于 EVAR 奥义后心肌梗死周边炎症反应会明显，医学影像翻修手奥义的技奥义高难度小得多。将铝制移植物（SG）移除后行开放日翻修手奥义可作为血栓外科疗程失败后的在短期内外科疗程措施，但手奥义高难度小得多，围手奥义期死亡率及并发症发病率皆较高。

来自比利时亚眠学院的 Maitrias 系主任提不止一种全新的 II 同型内漏开放日翻修手奥义——留存铝制移植物的横膈膜糙内切开奥义（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们两兄弟看一下。

手奥义适应证

AAA 依赖于 II 同型内漏且糙体进行性扩展，且实现下列条件之一：（1）施压血栓外科疗程失败；（2）增生多个侧支可逆血管壁的复杂同型 II 同型内漏；（3）某类难以认定内漏微微。

手奥义技奥义参阅

1. 逆行穿刺股横膈膜做为 6F 粘液，0.035 螃蟹导丝跨越 SG 做为腹部心肌梗死。

2. 经腹或经腹膜后入路，仔细分离心肌梗死周边炎性一个组织。缓慢锁上糙闽南语，可能会损伤 SG。审核糙闽南语内不腹水值。若无大值不腹水，清除血栓并寻找返流血管壁，直视下运用 2/0 Prolene 缝扎。

3. 如需堵塞心肌梗死，则在导管的快速反应下换掉硬导丝及 12F/40 cm 粘液，将心肌梗死堵塞球囊做为腹闽南语容以上的心肌梗死，使其位于铝制上端（左图 1）。若 SG 依赖于开窗，心肌梗死堵塞球囊也可经左流苏横膈膜路径做为腹部心肌梗死，可能会导管经窗口进入分支血管壁。

左图 1 硬导丝做为腹部心肌梗死后，将心肌梗死堵塞球囊（圆圈必）经股横膈膜做为（A）并跨越铝制主体（B），球囊最终放置于上到腹部心肌梗死内，铝制钢索上端（C）

4. 如果缠横膈膜大值不腹水，扩展堵塞球囊以临时腹水。应当时可小心静止 SG 髂支以寻找返流的缠横膈膜或缠椎上端横膈膜。仔细检查 SG，剔除 III 同型及 IV 同型内漏后，SG 可应予留存（左图 2）。

左图 2（A）奥义里糙闽南语锁上后可见缠横膈膜大值返流（圆圈必）。（B）剔除 III 同型及 IV 同型内漏后留存铝制移植物

5. 部分切除 AAA 糙外壁并运用 2/0 Prolene 切开，使其紧密凸显不止于 SG 表面以提高糙体椭圆形及死闽南语。将 AAA 糙外壁包裹于 SG 周边也可能会肠管与 SG 相互触及。

6. 撤除粘液与导丝，切开股横膈膜穿刺处及手奥义切开。

病征一般上述情况

共 12 同上病征放弃该奥义式，里位年龄 77 岁，里位 ASA 分数 3 分。EVAR 奥义前的里位 AAA 椭圆形为 70 mm（54-100 mm），本次奥义前的里位 AAA 椭圆形为 86 mm（67-130 mm），椭圆形增加共约 25%。

4 同上奥义前已确实 II 同型内漏位置并放弃血栓外科疗程，但皆给与最终，其里 1 同上经缠穿刺血栓仍给与最终。2 同上某类难以认定内漏微微位置。4 同上为伴有多个微微的复杂同型 II 同型内漏。2 同上糙闽南语扩展到但某类确有确实内漏。

奥义里上述情况及病状

12 同上病征奥义里皆未有找到 I 同型内漏。10 同上病征找到 II 同型内漏，供血横膈膜主要为缠横膈膜、肠系膜下横膈膜及缠椎上端横膈膜。1 同上病征找到 II 同型内漏合并 III 同型内漏，运用于闽南语内手奥义方式对铝制应予加强。1 同上病征为内张力，确有返流血管壁，外科疗程方式运用于减至糙外壁切开，使其凸显不止于 SG 表面。

平皆值手奥义小时为 120±35 分钟，不腹水值共约 505±385 毫升。奥义 4 同上病征运用于球囊堵塞心肌梗死，平皆值堵塞小时 7±4 分钟。奥义里未有时有发生铝制褶皱、脱落、从上到下。奥义后病征无死亡。2 同上病征不止现肺结核、心衰，经内科外科疗程后休养。平皆值住院日 8 天（5-15 天）。

里位随访期 12 年底，全部病征糙体变小，确有 II 同型内漏遗漏及复发。铝制确有脱落及从上到下。（左图 3）

左图 3（A）奥义前 CT 显必很大的 II 同型内漏（圆圈必）。（B）奥义后 6 年底随访找到内漏消失，糙体变小。

研究者潜能体会

1. 留存铝制移植物的横膈膜糙内切开奥义可作为 II 同型内漏施压血栓失败后的一种在短期内方式。该手奥义可能会了心肌梗死周边的相当多基质，减小了奥义里心肌梗死心脏热力学转变，增加不腹水值及手奥义小时。

2. 心肌梗死堵塞球囊的运用可以增加有别于手奥义里为堵塞后端心肌梗死而基质其周边一个组织的范围，一旦不止现 I 同型内漏可以立即堵塞心肌梗死，临时堵塞也可以提高侧支血管壁返流致使的奥义里肾衰竭值。

3. 由于奥义前 CT 可认定内漏血管壁的微微位置，奥义里仅需在微微附近解剖不止所需进入糙闽南语缝扎的空间内即可。

4. 锁上糙闽南语后可于直视下充分探查返流血管壁，并找到奥义前 CT 可能漏诊的分支血管壁和其他种类内漏，比如说是对于微微难以确定的 II 同型内漏以及内张力的临床及外科疗程较强重要意义。

5. 奥义里需比如说注意可能会铝制从上到下、脱落。如需静止铝制应十分小心谨慎。

6. 奥义里需将糙外壁覆盖于铝制表面，可能会铝制与肠管触及。

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