经心尖经静脉主动脉瓣置换术的处理

任左方心房可逆的习惯手忍术方式为体内循末端专门设计下经胸骨正之中切口外。对于较低龄和（或）喜有糖尿病、肝特全站性不全等病症的病患，常常由于全身情况不佳而无法接受习惯手忍术。据报道，有较低达30%～40%的任左方心房病变病患因不能耐受手忍术退而接受抗生素化疗，比较严重制约其生活质量。经支架任左方心房可逆忍术（TAVI）为有分之一年最终出现的大胆手忍术方式，主要通过大食道（股食道、脊椎下食道、腋食道）简而言之全面实施，因心理压力小、忍术后恢复快速受到牙科医师和较低龄病患的垂青。 相比之下于经大食道简而言之，经心尖TAVI操作工具颇为直接，可以克服锥体微鲜血管条件不良等障碍，有着经大食道简而言之所不具备的竞争者。但是，经心尖简而言之由于需要要抑止无脉全站性室全站性心动过速，对管理的敦促较较低。中国科学技术大学附属医院除此以外第一医院最有分之一完毕3例经心尖TAVI，现将经验总结如下。 1.临床数据资料 1.1 个案数据资料 个案1，女全站性，74岁，身型43kg，病因为任左方心房关闭不全、较低鲜肝功能病、二尖花药返流（轻度）。经胸脊柱磁共振检测：心肌梗死接合处（AO）33 mm，室间隔厚度（IVSd）8mm，心室舒张期接合处（LVDd）52mm，心室变长分数（FS）0.27，长周期92次/min，左方心房接合处（LA）24mm，心室后壁厚度（LVPWd）8mm，心室屈曲期接合处（LVDs）38mm，心室射鲜血分数（LVEF）0.52，十二指肠接合处（RV）11mm，屈曲期经任左方心房远超过值水量2.0m/s，远超过值压差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），十二指肠占地面积1.47 cm2，花药末端直径24mm。 MRI检测：窦全站性心动过速，Ⅰ度横膈膜传导阻滞，频发房全站性早搏，时圆形短阵房全站性心动过速；心室较低电阻，T波波变动。NYHA心特全站性标准Ⅲ级，美国政府医师协会（ASA）标准Ⅲ级。鲜血常规、肝脏和肝特全站性、凝鲜血特全站性检测原则上仍不见引人注意异常。拟在全身下路经心尖TAVI。 个案2，异全站性恋，70岁，身型68kg，病因为任左方心房窄小喜关闭不全、二尖花药轻度返流。经胸脊柱磁共振检测：AO33mm，IVSd 16mm，LVDd 49mm，长周期65 次/min，FS0.40，LA 38mm，LVPWd 14mm，LVDs 30mm，LVEF0.71，任左方心房多发血栓，二叶花药式任左方心房不考虑，重度窄小喜之中度关闭不全，心室壁引人注意内层，室间隔与心室后壁逆向文学运动，较低鲜肝功能全站性脊柱病更名肥厚型心肌病有可能，心室舒张特全站性变差，二、三尖花药轻度返流；屈曲期经任左方心房远超过值水量分之一4.8 m/s，粗略远超过压差分之一92mmHg，任左方心房花药末端接合处分之一25mm，任左方心房口外占地面积分之一1.8 cm2，舒张期二尖花药口外鲜心悸E崖与A 崖对数＜1。 肝脏CT微鲜血管核磁共振检测（CTA）整修：肝脏多发血栓斑块成型喜相应管腔不同程度窄小，心肌梗死和腰大多支、任左方心房区多发血栓，心室变小。肝脏核磁共振检测：任左方肝脏单程孔洞不规则，有分之一段30%窄小，之段为数以百计30%窄小，全局瘤样扩张，远段40%窄小；左方主干和之前降支有分之一段血栓引人注意，之前降支有分之一段30%窄小，之段为50%窄小，远段30%窄小；第二1]支开口外50%窄小，左方回旋支开口外60%窄小，之段为30%窄小，有分之一之段为80%窄小。MRI检测：外侧侧脑室旁、半卵圆之教育中心和外侧增顶叶皮层多发缺鲜血梗死粥，老年全站性脑变动。 MRI检测：窦全站性心国法，心室较低电阻，偶发室全站性早搏，ST－T波波变动。NYHA 心特全站性标准Ⅲ级，ASA标准Ⅳ级。鲜血常规、肝脏特全站性、凝鲜血特全站性检测原则上仍不见异常，甘油7.47mmol/L，肌酐105μmol/L。拟在全身下路经心尖TAVI。 个案3，异全站性恋，59岁，身型64kg，病因为任左方心房窄小喜关闭不全、二尖花药返流（轻度）。经胸脊柱磁共振检测：AO38mm，IVSd 13mm，LVDd 76mm，长周期80 次/min，FS0.26，LA 45mm，LVPWd 13.5mm，LVDs 56mm，LVEF0.49，任左方心房圆形竹叶式，血栓，任左方冠花药引人注意，花药末端亦不止，任左方心房花药末端占地面积4.77 cm2，屈曲期经任左方心房远超过值水量4.5m/s，远超过值压差79mmHg，三尖花药任左方心房侧可探及乱流讯号，远超过值水量3.67m/s，计算肝脏屈曲压59mmHg。病因：任左方心房血栓喜窄小（之中重度），喜关闭不全（重度），左方心房、心室变小，室壁向心全站性内层，室间隔与心室后壁逆向文学运动，心室屈曲特全站性变差，三尖花药返流（轻度），肝脏压增较低，二尖花药轻度返流。 MRI检测：窦全站性心国法，不相关的任左方束支传导阻滞，左方之前分支传导阻滞，心室较低电阻，ST－T变动。NYHA心特全站性标准Ⅲ级，ASA标准Ⅲ级。鲜血常规、肝脏和肝特全站性、凝鲜血特全站性检测原则上仍不见异常。拟在全身下路经心尖TAVI。 1.2 经过 体内循末端准备后入手忍术室，受控MRI和脉搏鲜高肝功能饱和度。全站锥体微鲜血管，于全局下行线桡食道置管受控食道鲜肝功能。全身抑止抗生素：连成一片咪酯0.2～0.3mg/kg，罗库溴铵0.8～1.0mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg。腹腔放鲜血后依靠呼吸，持续泵注丙泊酚6～8mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），可维持脑电双频指数（BIS）45～60，后持续泵注去甲肝上腺素0.04～0.20μg/（kg·min），可维持平原则上食道压（MAP）70～75mmHg。 腹腔放鲜血完毕后路经食管磁共振MRI（TEE）检测。落成其会鲜血回输控制器。受控尿量。颈内微鲜血管置管受控之教育中心微鲜血管压，并经微鲜血管囊状植入5F移行临时双却是起搏支架（Fast－Cath TM，美国政府），小数点减影微鲜血管核磁共振（DSA）检测证实起搏支架位于十二指肠尖。为检修维护起搏接地兼职正常，将起搏器频率调至180次/min，快速速心室率使鲜肝功能基线变平，压力回升50mmHg有分之一即认为效果满意，停止起搏后妥善固定起搏接地。 个案2和个案3病患为心肌梗死窄小，移行扩张时抑止室全站性心动过速，屈曲压回升50mmHg有分之一，扩张完毕即停止起搏，泵注去甲肝上腺素使屈曲压恢复至90mmHg有分之一。十二指肠栓去除后经TEE检测证实任左方心房全站好，仍不见引人注意返流。个案2十二指肠栓去除后鲜肝功能较之前引人注意升较低，予微鲜血管泵注0.3～0.6μg/（kg·min），随之而来后可维持MAP 70～75mmHg。 忍术之中微鲜血管皮下注射固体液，个案1的手忍术间隔时间为215min，输液3 750 mL，原则上为果糖钠林格液，尿量350mL/h；个案2的手忍术间隔时间为138min，输液2 550mL，其之中果糖钠林格液1 750mL、白蛋白300mL、其会鲜血500mL，尿量45mL/h；个案3的手忍术间隔时间为219min，尿量120 mL/h，输液2 000 mL，其之中果糖钠林格液1 500mL、其会鲜血500mL。3例病患原则上仍未最终出现难以依靠的鲜心悸流体力学衰减。 个案1和个案2放管入ICU，个案3忍术毕思绪，拔管后入ICU。个案1和个案2原则上在忍术后7d住院病情恶化；个案3忍术后6d逐步形成心肌梗死连接处，住院行升心肌梗死可逆忍术，后起因急全站性肝衰竭，行持续全站性肝替代化疗后肝特全站性恢复，忍术后40d病情恶化。 2.讨论 经心尖TAVI虽然心理压力小、忍术后恢复快速，但是需要要通过心室送至运输控制器，对脊柱的机械设计诱因有可能抑止抑止和较低鲜肝功能，甚至起因室全站性心动过速、心肌梗死等危及生命的肝衰竭，由于缺失体内循末端的专门设计，对管理提出了较低的敦促。忍术之中需要准备两路之教育中心微鲜血管，一路使用快速速输液和泵注微鲜血管活物，另一路使用送至临时起搏接地。同时准备体内除颤电却是片，检修维护起搏接地和体内除颤电却是片兼职正常。忍术之中需要密切受控病患的MRI和有创食道鲜肝功能，适时处理方式操作工具引起的鲜心悸流体力学衰减。 心尖操作工具时泵注依靠全站性抑止，并应用领域利多卡因、瑞芬太尼、任左方美托咪定等抗生素降较低脊柱应激全站性。根据需要要调整瑞芬太尼泵注更快，以防长周期过快速制约牙科操作工具。与习惯经胸骨的开胸手忍术相比之下，虽然TAVI手忍术有着心理压力小、忍术后恢复快速和无需要体内循末端等竞争者，但仍有一些潜在肝衰竭，包括周围微鲜血管肝衰竭、花药周漏和十二指肠栓反转、脊柱传导阻滞、肝脏并行、心肌梗死连接处、花药末端伤及、脑卒之中、急全站性肝挫伤等，有可能制约病患预后。 有研究断定，急全站性肝挫伤是TAVI忍术后较常见的肝衰竭之一，其有可能原因为肝脏灌注不足以、核磁共振剂肝病和病患存在的为基础病症（如锥体微鲜血管病症、糖尿病等）。公共卫生急全站性肝挫伤的工具有提较低肝灌注、降较低核磁共振剂的使用量和适时利尿等。本组个案1和个案2忍术后原则上仍未最终出现肌酐和甘油氮水平显着升较低，详述手忍术和每一次之中的一段时间较低鲜肝功能和组织胺的应用领域没有产生引人注意的肝特全站性损害。忍术后急全站性心肌梗死连接处是TAVI的比较严重肝衰竭，一旦起因心肌梗死内膜伤及，病痛诡谲，病死率较低，需要适时评估并积却是处理方式。 本组个案3忍术后第6天起因错乱不清和左方侧肢体无力，CT检测断定心肌梗死连接处（DebakeyⅡ型），最终手忍术行升心肌梗死可逆，经过较长间隔时间化疗才以求住院。TAVI忍术后心肌梗死连接处的起因率为0～4%，有可能的原因是忍术之中放置导引绳子和运输囊状管时对心肌梗死内膜造成机械设计全站性心理压力，破损的内膜在鲜心悸的冲刷下，逐渐移去。 个案3在十二指肠栓去除时欠好不容易，因花药周漏而植入第2个十二指肠，又称花药之中花药法，病患忍术后起因心肌梗死连接处有可能与手忍术操作工具引起的食道内膜挫伤有关，连接处不止头臂干，导致错乱不清起因。忍术之中察看断定内膜破口外位于栓十二指肠正上方分之一5 cm 处，向远端移去，但仍未不止左方、任左方肝脏，原栓十二指肠特全站性良好，故行升心肌梗死可逆。 通过本组个案，得到以下体会。 ① 心尖操作工具每一次之中若起因出鲜血和循末端衰减，能避免使用肝上腺素，以免心肌应激全站性过较低起因抑止，可根据循末端情况考虑使用去甲肝上腺素、吲哚酚丁胺等抗生素提升鲜肝功能。 ② 对于喜任左方心房窄小的病患，心肌梗死移行扩张则会抑止无脉全站性室全站性心动过速，此时心室率达180次/min，鲜肝功能曲线较低平，脊柱基本处于违宪屈曲精神状态；当停止起搏信号后，若病患起因比较严重抑止（如室上全站性心动过速或快速心室率心肌梗死），须要采用电复国法终止。起搏之前MAP宜可维持在＞75mmHg，同时依靠心室起搏间隔时间，以能避免较低鲜肝功能间隔时间过长，能避免肝脏灌注不足以、恶全站性抑止和肝脏较低灌注的起因。忍术之中透过移行扩张、十二指肠栓去除的每一次之中有可能最终出现肝脏鲜心悸之停止，甚至心搏骤停，故仍需要准备适时体内循末端的准备。 ③ 个案3在忍术后逐步形成心肌梗死连接处，提示手忍术操作工具有挫伤内膜的有可能。忍术后须严密受控病患的错乱和鲜心悸流体力学精神状态。因心肌梗死连接处的病痛诡谲，断定异常时应适时行脊柱磁共振检测以考虑连接处有可能。因病患对和手忍术的耐受力进一步降较低，最终手忍术时忍术之中尤需要可维持鲜心悸流体力学稳定和对重要器官特全站性透过人身安全。 原始出处：李明峡,温小红,吴健,徐永兴.经支架任左方心房可逆忍术的处理方式&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8&sc_us=7874913403154687260">经心尖经支架任左方心房可逆忍术的处理方式[J].上海医学,2019(02):102-104.